Contact


Inschrijvings formulier

Graag verwelkomen wij u ook als nieuwe client.
Door onderstaand formulier in te vullen, kunt u uw gegevens -online- doorgeven aan onze patienten administratie, waar uw gegevens vertrouwelijk worden behandeld.
Indien u naar onze praktijk overgeschreven wilt worden, dan dient u bij de oude tandarts uw gegevens op te vragen. U kunt deze gegevens naar ons toesturen, maar u mag deze ook bij de balie afgeven.
Na ontvangst en goedkeuring nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op, om een afspraak te maken.
Wilt u bij het eerste bezoek er voor zorgdragen ongeveer 10 minuten voor de afgesproken tijd aanwezig te zijn, i.v.m het invullen van de gezondheidsvragenlijst.
Neemt u een geldig legitimatiebewijs en verzekeringspas mee, zodat wij uw aanvraag kunnen afhandelen.

M / V
Achternaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
Straatnaam + huisnummer *
Postcode + woonplaats *
Telefoonnummer *
2e telefoonnummer
Naam ziekteverzekering *
Polisnummer *
BSNnummer *
E-mail adres *
Naam + woonplaats vorige tandarts
 
 


email: info@luxdental.nl